SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama :
Yanto,
S.Si., M.Kom
Jenis Kelamin : Pria
Tempat Tgl. Lahir/Umur : Dawas,
04 Juni 1977
Pekerjaan : Dosen
Alamat Tempat Tinggal : Jl
Tembok Baru Lr Sikumbangn RT 41/08 No 1292
Kel 9-10 Ulu Kec Jakabaring Palembang
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK
Kecamatan Jakabaring, berdasarkan Pengumuman
Seleksi Calon PPK dan PPS KPU Kota Palembang Nomor : 350/PP.03-Pu/04/Kota/X/2017
pada tanggal 12 Oktober 2017
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi Persyaratan
PPK.
Palembang, 12 Oktober 2017
Pendaftar
Yanto,
S.Si., M.Kom
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Yanto,
S.Si., M.Kom
Jenis Kelamin : Pria
Tempat Tgl. Lahir/Umur : Dawas, 04 Juni
1977
Pekerjaan : Dosen
Alamat Tempat
Tinggal : Jl Tembok Baru
Lr Sikumbangn RT 41/08 No 1292
Kel 9-10 Ulu Kec Jakabaring Palembang
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
- Sebagai calon Anggota PPK Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–undang
Dasar Negara RI Tahun 1945
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
- Tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika
dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum;
- Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
- Bebas dari Penyalagunaan Narkoba
5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh
KPU Kabupaten
Buleleng atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPS pada Pemilu atau
Pemilihan.
6.
Belum pernah
menjabat 2 (dua) kali sebagai PPK
- Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK
Pilkada Serentak Tahun 2018 dalam wilayah Kota Palembang
Palembang, 12 Oktober 2017
Yang membuat pernyataan
Yanto,
S.Si., M.Kom
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
IDENTITAS
1. Nama (sesuai KTP) :
YANTO, S.SI., M.KOM
2. T.Tgl.Lahir/Umur :
Dawas, 04 Juni 1977
3. Jenis Kelamin :
Laki-Laki
4. Pekerjaan : Dosen
5. Pendidikan Terakhir : S2
6. Alamat Lengkap : Jl.Tembok Baru Lr Sikumbang
No.1292 RT.41
RW.08 Kel. 9/10 Ulu Kec. Jakabaring Plg
7. No. HP/WA/PIN BB : 081367108350
II.
ISTRI
1. Nama (sesuai KTP) :
Rama Diana, S.Pd
2. T.Tgl.Lahir/Umur :
Palembang, 23 Septembers 1977
3. Pekerjaan : PNS
4. Alamat Lengkap : Jl.Tembok Baru Lr Sikumbang
No.1292 RT.41
5. No. HP/WA/ :
085839717908
III.
RIWAYAT
PENDIDIKAN :
JENJANG
|
NAMA
SEKOLAH
|
TAHUN
TAMAT
|
|
1.
|
SD
|
SD
Tanjung Kerang (MUBA)
|
1989
|
2.
|
SLTP
|
SMP
PGRI 754 Tanjung Kerang
|
1992
|
3.
|
SLTA
|
STM
Kimia
|
1996
|
4.
|
S1
|
FMIPA
UNSRI
|
2001
|
5.
|
S2
|
IT
Infrastructure Bina Darma
|
2011
|
IV.
RIWAYAT
PEKERJAAN (10 TAHUN TERAKHIR)
No.
|
TAHUN
|
JABATAN
|
NAMA
LEMBAGA
|
1.
|
2002
- Sekarang
|
Guru
|
SMK Kimia
|
2.
|
2003 - Sekarang
|
Guru/ Dir. Akademik
|
LKP Tumesco
|
3.
|
2003 - Sekarang
|
Guru/ Kepala Lab Komputer
|
SMA PGRI 2
|
4.
|
2009 - Sekarang
|
Dosen
|
AMIK Bina Sriwijaya
|
5.
|
2012 - 2014
|
Guru/ Kajur TKJ
|
SMK Muhammadiyah 1
|
V.
PENGALAMAN
SEBAGAI PENYELENGGARA PEMILU
No
|
BLN/THN
|
JABATAN
|
PPK/PPS/
KPPS
|
1.
|
1999
|
Anggota KPPS
|
KPPS KEMUNING
|
1.
|
2008
|
Ketua
|
PPS KELURAHAN 9-10 ULU
|
2.
|
2013
|
Ketua
|
PPS KELURAHAN 9-10 ULU
|
VI.
PENGALAMAN
BERORGANISASI (10 Tahun Terakhir)
No
|
TAHUN
|
NAMA
ORGANISASI
|
JABATAN
|
1.
|
2017
|
LPMK KELURAHAN
|
KETUA
|
Demikian
daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan jika dikemudian
hari terbukti mengandung ketidakbenaran, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum.
Palembang, Oktober 2017
YANTO,
S.SI., M.KOM
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama :
Yanto,
S.Si., M.Kom
Jenis Kelamin : Pria
Tempat Tgl. Lahir/Umur : Dawas,
04 Juni 1977
Pekerjaan : Dosen
Alamat Tempat Tinggal : Jl
Tembok Baru Lr Sikumbangn RT 41/08 No 1292
Kel 9-10 Ulu Kec Jakabaring Palembang
Menyatakan
dengan sebenarnya bahwa saya :
“ belum pernah menjabat 2 (dua)
kali sebagai Anggota PPK”
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK Pilkada Serentak
Tahun 2018 dalam wilayah Kota Palembang
Palembang, 12 Oktober 2017
Yang membuat pernyataan
Yanto,
S.Si., M.Kom
